Kelainan Presentasi Majemuk pada Persalinan

1.   Pengertian

Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada pres kepala atau bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan dengan tangan. Dalam pengertian presentasi majemuk tidak termasuk pres bokong-kaki, presentasi bahu atau prolaps tali pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi.

Factor yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk adalah prematuritas, multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda, atau pecahnya selaput ketuban dengan bagian terendah janin yang masih tinggi. Jenis presentasi presentasi majemuk yang sering terjadi adalah kombinasi kepala dengan tangan atau lengan. Kaki yang menyertai kepala atau tangan yang menyertai bokong jarang terjadi. Prolaps tali pusat dapat terjadi sebagai komplikasi presentasi majemuk dengan kejadian 13-23 %.

2.   Diagnosis

Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui periksa dalam vagina. Apabila pada presentasi kepala  teraba juga tangan/lengan dan /kaki atau apabila ada presentasi bokong juga teraba tangan /lengan maka diagnosis presentasi majemuk dapat ditegakkan. Kesulitan menegakkan diagnosis tersebut oleh karena seringkali terjadi koreksi spontan terutama pada derajat ringan prolaps ekstremitas.

Gambar 1: Kelainan Presentasi Majemuk

3.   Mekanisme Persalinan

Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi majemuk hanya dapat terjadi apabila janinnya sangat kecil (sedemikian sehingga panggul dapat dilalui bagian terendah janin bersamaan dengan ekstremitas yang menyertainya), atau apabila janin mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan dapat terjadi sebagaimana mekanisme persalinan presentasi kepala atau presentasi bokong apabila terjadi reposisi baik secara spontan maupun melalui upaya.

4.   Penanganan

Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali pusat atau tidak. Adanya prolaps tali pusat menimbulkan keadaan emergensi bagi janin, dan penanganan dengan melakukan bedah sesar ditujukan untuk mengatasi akibat prolaps tali pusat tersebut daripada presentasi majemuknya. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya prolaps tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta ada tidaknya kehamilan kembar. Bergantung pada keadaan-keadaan tersebut persalinan dapat berlangsung vaginal ataupun abdominal.

Apabila tidak ada prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan secara seksama. Pada kasus presentasi majemuk dengan kemajuan persalinan yang baik, umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala maka ekstremitas yang prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan persalinan dilakukan sebagaimana biasanya.

Pada keaadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet, dilakukan upaya reposisi ekstremitas yang prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin dilonggarkan dulu dengan cara membuat ibu dalam posisi dada-lutut. Apabila ketuban masih utuh dilakukan amniotomi. Dorong ekstremitas yang prolaps kearah kranial, tahan hingga timbul his yang akan menekan kepala atau bokong yang memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah  janin, jari penolong dikeluarkan perlahan. Keberhasilan upaya ini ditujukkan dengan tidak teraba lagi ekstremitas yang prolaps. Apabila tindakan reposisi tersebut gagal, maka dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya.

Sumber : Prawirohardjo Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka: Jakarta

Kelainan Presentasi Muka pada Persalinan

1.   Pengertian

Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat kearah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. Factor predisposisi yang meningkatkan kejadian presentasi dahi adalah malformasi janin (0,9%), berat badan lahir <1500 g (0,71%), polihidramnion (0,63%), postmaturitas (0,18%), dan multiparitas (0,16%). Berbeda dengan presentasi dahi, janin dengan presentasi muka masih dapat dilahirkan vaginal apabila posisi dagunya di anterior.

Gambar 1: Kelainan presentasi muka 

A (posisi dagu anterior) B (posisi dagu posterior)

2.   Diagnosis

Diagnosis Presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vagina dapat teraba mulut, hidung, tepi orbita dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat teraba tonjolan kepala janin didekat punggung janin. Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak terdiagnosis sebelum kala II.

3.   Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.

Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal ini adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi dagu kea rah anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sacrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut., dan terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi maserasi, bahu dan kepala dapat secara bersamaan masuk kedalam panggul, sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap dapat mengalami penurunan. Keadaan demikian tidak bisa terjadi pada janin seukuran cukup bulan. Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut muncul di vulva. Pada keadaan demikian dagu bawah tepat berada dibawah simfisis.

Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi kepala sehingga berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi dan oksiput. Setelah kepala lahir, karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan ke arah anus. Proses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin.

4.   Penanganan

Posisi dagu interior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin pres muka hendak dilahirkan vagina. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu berada di anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan presentasi belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetrik lainnya.

Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu interior dan tidak ada tanda-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior tau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka menggunakan ekstrasi vakum tidak deperkenankan. Pada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah sesar.

Sumber : Prawirohardjo Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka: Jakarta.

Kelainan Presentasi Dahi pada persalinan

1.    Pengertian

Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada diantara ubun-ubun besar dan pangkal hidung. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada di posterior atau ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin masih dapat dilahirkan pervaginam. Kejadian presentasi dahi meningkat bila didapatkan adanya polihidramnion (0,4%), berat badan lahir <1500 g (0,19%), prematuritas (0,16%), dan postmaturitas (0,1%).

Gambar 1: Kelainan Presentasi Dahi

2.    Diagnosis

Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin dapat teraba, maka diagnosisnya adalah presentasi muka. Pada palpasi abdomen dapat teraba oksiput dan dagu janin diatas simfisis dengan mudah.

3.    Mekanisme Persalinan

Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi dahi. Oleh karena itu, apabila tidak ada gawat janin, menunggu kemajuan persalinan dapat dilakukan. Perubahan presentasi dapat terjadi terutama pada janin kecil atau janin mati yang sudah mengalami maserasi. Pada janin dengan ukuran normal, terutama apabila selaput ketuban sudah pecah, biasanya tidak terjadi perubahan presentasi. Mekanisme persalinan pada presentasi dahi menyerupai mekanisme persalinan pada presentasi muka. Oleh karenanya , janin kecil mungkin dapat dilahirkan vaginal bila punggungnya berada di posterior. Apabila presentasi dahi menetap dibiarkan berlanjut, maka akan terjadi molase yang hebat sehingga  diameter oksipimental akan berkurang dan terbentuk caput succedaneum didaerah dahi. Persalinan dapat berlangsung hanya bila molase tersebut membuat kepala bisa masuk panggul. Saat lahir melalui pintu atas panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirlah dahi, sinsiput dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirlah wajah.

4.    Penanganan

Sebagian besar presentasi dahi merupakan pertolongan persalinan secara bedah sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas perinatal. Persalinan vaginal pada presentasi dahi akan meningkatkan prolaps tali pusat (5 kali), ruptura uteri (17 kali), transfusi darah (3 kali), infeksi pasca persalinan (5 kali) dan kematian perinatal (2 kali). Apabila presentasi dahi di diagnosis pada persalinan awal dengan selaput ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimaksudkan untuk menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala-panggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstrasi vakum, forceps, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

Sumber: Prawirohardjo Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka: Jakarta.

SOP Penanganan Atonia Uteri

A.   Pengertian

Asuhan yang diberikan pada saat terjadi perdarahan segera setelah plasenta lahir lebih dari 500 cc karena tidak ada kontraksi uterus.

B.  Tujuan

Agar perdarahan berhenti dan kontraksi uterus keras dengan sedikit mungkin melakukan intervensi namun tetap menjaga keamanan proses penghentian perdarahan tersebut.

C.   Kebijakan

Perdarahan dihentikan dengan memasukkan kepalan tangan ke dalam uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik kembali. Setelah itu ibu dalam keadaan sehat.

D.   Petugas

Bidan

E.   Peralatan

     o O2 dan regulator

     o   Cairan infuse (kristaloid)

     o   Infus set/ blodd set

     o   Spuit 5ml dan jarum suntik no.23

     o   Abocath ukuran 16 atau 18

     o   Kateter nelaton

     o   Povidon iodine 10%

     o   Kapas DTT

     o   Bengkok

     o   Korentang dan tempatnya

     o   Sarung tangan panjang DTT/steril 2 pasang

     o   Sarung tangan pendek DTT/steril 2 pasang

     o   Tensimeter

     o   Stetoskop

     o   Lampu sorot

     o   Uterotonika (oksitosin 10 IU/ml dan ergometrin 0,20 mg/ml)

     o   Antibiotik

F.   Langkah-langkah

• Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik).
• Bersihkan bekuan darah dan atau selaput ketuban dari vagina dan saluran serviks.
• Pastikan bahwa kandung kemih kosong. Jika penuh atau dapat di palpasi lakukan kateterisasi menggunakan teknik aseptic. 
• Lakukan kompresi bimanual interna (KBI) selama 5 menit dengan cara:

R  Penolong berdiri didepan vulva, pakai sarung tangan panjang DTT atau steril, basahi tangan kanan dengan antiseptic, kemudian dengan lembut masukan secara obstetric (menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus kedalam vagina ibu.

R  Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah dalam kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara maksimal.

R  Kepalkan tangan yang berada didalam dan letakkan pada forniks anterior dan tekan dinding anterior uterus (segmen bawah rahim) kearah kranio anterior/ kearah atas.

R  Letakkan telapak tangan luar pada dinding perut (dinding posterior uterus), upayakan untuk mencakup bagian belakang korpus uteri seluas/ sebanyak mungkin.

R  Tekan uterus diantara kedua tangan dengan cara mendekatkan telapak tangan luar dengan kepalan tangan dalam (kompresi selama 5 menit).